护理不良事件分析用好“鱼骨图”,一条鱼给你解决所有问题!

A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系,而是结构构成关系)B、原因型鱼骨图(鱼头在右,特性值通常以“为什么……”来写)C、对策型鱼骨图(鱼头在左,特性值通常以“如何提高/改善……”来写)制作步骤制作鱼骨图分两个步骤:分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。1、分析问题原因/结构A、针对问题...

相比单一不良事件讨论分析,护士长的这种方法值得提倡

该外渗药物渗透压约750mOsm/L,为高渗液体,虽然用法可周围静脉输注,但综合其他原因,本次外渗最关键的因素应该是护士静脉通道位置的选择和对高渗药物是否安全输注的重视度问题(鱼骨图如下)。护士角色交叉体验出现不良事件后,当事护士往往会存在挫败感和愧疚感,心理上或多或少会有难以言表的压力。护士长在表扬当事...

质量管理工具之鱼骨图 | 为诊疗流程“挑刺”

在医疗领域,鱼骨图常被应用于分析医疗机构的不良事件产生的原因。健康界检索知网文献发现,鱼骨图因其可以将造成不良事件的因素从几个方面层层分析,找出原因和对应策略,并有助于制定针对性措施,优化流程,因此常被应用于护理、药品不良事件分析管理。改善医疗服务自2015年《进一步改善医疗服务行动计划》实施以来,改善人民...

警钟长鸣~又一例不良事件!预防外渗,这些很重要~

护士小黄立即停止输液,给予肿胀的上肢抬高制动、硫酸镁持续湿敷、红外线烤灯治疗、抽吸≥0.5cm的水泡等措施,并进行皮肤保护。期间积极与患者及家属沟通,安抚家属情绪,取得家属理解,并于晨会上进行该事件的讨论,用鱼骨图及柏拉图找出真因,讨论改善措施。经过积极的处理,患者肿胀的上肢于3天后明显好转。案例分析从以...

护士“换错液体”为何频发?|输液|护士长|用药安全|高龄老人_网易...

事件还原:(3级事件)原因分析鱼骨图展示问题一:用药安全风险意识薄弱问题二:监管不到位对策制定制定措施问题一:用药安全风险意识薄弱1、进行护理用药安全管理制度培训、护理人员熟记于心,人人通过。2、关注重点环节,严格落实查对制度3、从配药、换药、到输液整个环节进行双核查...

钦州市卫生健康委员会关于印发《钦州市2021年提高急性ST段抬高型...

《钦州市提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率工作方案》《钦州市提高静脉血栓栓塞症规范预防率工作方案》《钦州市提高医疗质量安全不良事件报告率工作方案》《钦州市降低住院患者静脉输液使用率工作方案》《钦州市降低血管内导管相关血流感染发生率工作方案》《钦州市降低阴道分娩并发症发生率工作方案》共9份工作方案,...

当护士被非计划性拔管后...

当发生非计划性拔管的事件,采用鱼骨图以及根本原因分析法,找出事件的本质不足与改进方法。每个季度统计非计划性拔管事件,不以数据去评判护理质量的好坏,而是根据收集到的数据与上个季度的分析和总结,把握数据背后深层的含义。记得那天因病情需要,我被告知得留置导尿一周,一起非计划性拔管后来发生在自己身上,使我...