合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评...

病历书写不合规不等于不真实

作为执笔人之一,刘鑫介绍,《专家共识》就病历作为司法证据使用涉及的敏感、难点、堵点问题进行了详细梳理,并对病历制作、病历规范修改和补正、患者病历知情、病历封存和启封、病历保管和使用、病历不真实认定和评价、病历书写不合规、病历伪造和篡改等进行了解释说明。病历真实性认定需考虑多因素病历真实性,即病历所记...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

2.在5月5日14:48与患者家属进行谈话并签字后,于当日20:14、20:15增加谈话内容“7.患者入院后依从性差,要求注射液为泵入1/日。拒绝检查,多次要求调整抗生素治疗,相关风险已告知,并进一步请上级医师查房,向患者及家属交代病情,加以抗感染治疗”、“8.入院24小时内将身份证、医保卡复印件交予主管医生,协助主管医...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

四、日间手术病历书写内容及要求(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等[3]。建议根据《规定》要求...

重磅!“电子病历分级应用评价”改名 “智慧医疗分级评价”!

新标准增加了中医、中药的要求,增加32项评价内容(www.e993.com)2024年11月13日。主要包括中药:分类、汤药机读标签、煎药相关要求;知识库:行十八反、十九畏、中医禁忌症等的检查;中医治疗:中医临床路径、针灸、穴位等要求;中医病历:中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容;中药处方格式及书写规范;护理记录:调护执行记录。

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

淡化生活脉络的病历书写不论就诊者的故事多么异乎寻常,或者多么让人心有戚戚,病历格式都是固定的,病历篇幅也相差无几——所有记录最后都会打印在在一张A5大小的纸上。Y院精神科的病历由医生在电脑上记录。它有标准格式,在固定位置依次记录主诉、现病史、既往史和其他病史、过敏史、婚育史、月经史、体温、新...

永城市第五小学教学常规管理制度_教学信息_教育教学_永城市第五...

各学科教案书写课时数要求:语文、数学、英语教案书写课时数≥实际上课周数×每周上课节数÷2;常识科教案书写课时数=教材安排课节数(即每课书写一课时);音乐、体育、美术教案书写课时数≥30课时。学校完善教案检查制度,教案检查采取定期普查或不定期抽查两种方式,检查结果教导处要记录在案。并将结果纳入个人...

61岁老人住院5天猝死,病历遭9次修改!医院回应

卫生部印发的《病历书写基本规范》中明确要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。济南时报·新黄河记者了解到，近年来，针对电子病历引发的医疗纠纷官司并不少见，医院因为修改患者病历且不能合理解释，时常会被判决承担...