病历书写时间减少40%,“医疗输入法”投入使用

除了专业的医学词语，输入法中的“病历助手”也是加速病历书写的重要工具。“我们通过一线调研发现，医生书写的电子病历有一部分是结构化的。因此我们和地坛医院的专家合作，收集了大量的病例数据，再通过效率型工具进行整合，形成结构化内容呈现给临床医生。一些患者的个性化内容，医生可以通过专业输入法来进行增删。”腾讯...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温单、护理记录单以及入院前完成的与本次诊疗相关的医疗文书资料等。建议根据《规定》要求书写手术风险评估表、麻醉记录、各类评...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

对于病历中仅仅存在错别字、未按病历规范格式书写等形式瑕疵的,不影响对于病历资料真实性的认定。比如对于患者身份、住院基本情况等与医疗机构诊疗行为关联性不大的修改不属于实质意义上的篡改。2.伪造病历的认定根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历...

重磅!“电子病历分级应用评价”改名 “智慧医疗分级评价”!

新标准增加了中医、中药的要求,增加32项评价内容(www.e993.com)2024年11月14日。主要包括中药:分类、汤药机读标签、煎药相关要求;知识库:行十八反、十九畏、中医禁忌症等的检查;中医治疗:中医临床路径、针灸、穴位等要求;中医病历:中医疾病诊断、中医证候诊断、四诊信息等结构化内容;中药处方格式及书写规范;护理记录:调护执行记录。

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

一、日间手术病历书写现状及存在问题我国日间手术正处于快速发展阶段,各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异,包括使用常规住院病历、24h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等,水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。

“我的小孩一直很乖,怎么会得抑郁症?”

淡化生活脉络的病历书写不论就诊者的故事多么异乎寻常,或者多么让人心有戚戚,病历格式都是固定的,病历篇幅也相差无几——所有记录最后都会打印在在一张A5大小的纸上。Y院精神科的病历由医生在电脑上记录。它有标准格式,在固定位置依次记录主诉、现病史、既往史和其他病史、过敏史、婚育史、月经史、体温、新...

家门口看病有变化!卫健委发文明确社区医院要做到这些

五、病历管理制度(一)定义。指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。(二)基本要求。1.社区医院应当建立门诊及住院病历管理和质量控制制度,严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定,建立病历质量...