日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

原则上应依据《病历书写基本规范》以及《规定》要求书写,由医院的医务部、病案管理部和质量控制部门等联合设计程序化表格式病历,并提交本医疗机构病案质量管理委员会备案。(三)医疗机构应加强日间手术病历质量管理,保障日间手术病历内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。(四)医疗机构应当根据日间手术实际临床诊疗...

医生注意!病历书写不规范最高罚6万!

患者入院不足24h死亡的,可以书写24h内入院死亡记录。内容包括:患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,书写格式、特点又有所不同,因此各位医生应根据实际情况进行仔细书写。编...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第三条的规定:“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”伪造病历主要表现在对于患者没有进行诊疗的事项进行虚假编造。医疗机构在主观上具有通过虚构诊断事项、掩盖真实的诊疗情况,从而逃避相关法律责任,或者谋取非法利益。比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》...

医院引入电子签章提升电子病历应用水平,契约锁助力医疗数字化

包括:护理记录单、护理文书、护理评估单等住院部患者护理记录需要护士每日实时填写并签字确认,通过电子签章的应用,护士每天护理结束后登录HIS系统记录护理数据,确认后系统自动调取护士预留在契约锁系统中的电子签名完成签字,无需纸质文件、全程防篡改、过程可追溯,确保护理数据可信。06药房包括:药师身份认证、药师审方...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

一、日间手术病历书写现状及存在问题我国日间手术正处于快速发展阶段,各医疗机构的日间手术病历内容及样式各异,包括使用常规住院病历、24h内入出院记录、专用日间手术病历、日间手术表格式病历等,水平参差不齐。日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录...

关于开展2024年度全省卫生系列高级职称评审工作的通知

②担任主管护师期间,平均每年参加临床护理、护理管理、护理教学工作时间总计不少于40周,病历首页责任护士和质控护士记录累计不少于480条(急诊、重症、手术室、血透、导管室等科室从相应记录单提取护士记录)(www.e993.com)2024年11月16日。③担任主管药师职务期间,平均每年参加药学专业工作时间不少于40周。

重症护理记录单书写必须注意这些事项!

(一)“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的患者,是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。应当根据相应专科的护理特点书写。(二)记录项目包括:患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号),记录日期、时间,患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量...

护理文书书写要求和规范,记住细节,护士收藏!

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。二、楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号,均使用正楷字体书写。三、一般项目栏日期住院第一日填写格式为---年---月---日...

东软电子病历系统

·采用表格式+类WORD式病历编辑方式,提高病历书写效率和质量·按照SOAP国际诊疗规范组织临床信息,切实考虑临床医护人员的使用需要。智能化·自反馈式的医疗质量管理·智能判断医嘱与临床检验结果的合理性·病历质控智能评分·自动生成首程、病案首页、手术记录、护理记录、交接班记录等内容...

护理文书书写重点要求汇总

护理文书应体现以患者为中心的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护士给予的照护等。二、不同护理文书书写要求(一)体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况,内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号(或病案号)、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体...