哈尔滨市中医医院开展亚冬会病历书写和管理专项培训

本次培训邀请哈尔滨市中医医院亚冬会场馆医疗保障医生蔡宏宇为主讲人，从场馆医疗信息报告、场馆医疗救治单填写、病历书写要求、病历管理等角度出发，结合亚冬会“医疗卫生保障的信息管理”内容，对疾病症状、诊断依据、治疗方案记录等方面内容进行了培训，旨在提升病历书写和管理质量。通过本次专项培训，医务人员对病历书写...

病历最新专家共识发布

(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的范畴大于病历。1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第...

山东大学齐鲁医院被罚!病案复印管理不善导致病案信息泄露、未按规...

病历的修改和补录依然是病历书写违规的高风险行为,医法汇发布的《2023年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》显示,病历问题是医疗纠纷中处于劣势的重要原因,2023年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为35.48%,较2022年的32.26%,增长了3.22%。病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为41.94%,较2022...

合规修改病历 医务人员应这样做

在病历书写过程中,出现错误、不实记录等的,可以随时修改,但应遵守《病历书写基本规范》规定。在病历已经完成后,发现存在错误、不实记录或诊疗意见发生变化等的,可以在原内容旁以补正的方式补充、更正相关信息,不得直接删除原内容并作修改。归档病历原则上不得修改,确有必要修改的,经履行相关审批手续、医疗机构内部...

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范被罚

上海交通大学医学院附属第九人民医院因存在病历书写不规范的医疗过错行为被上海市黄浦区卫生健康委员会罚款1万元。处罚事由显示,经该机关调查核实,患者在被处罚人处住院治疗是,其实际患病为鼻咽癌及软腭癌,但被处罚人在多出病历中遗漏了软腭癌的诊断,且复诊时,接诊医生未完整书写其复诊病历。特别声明:以上内容(如有...

日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)

四级手术实施前,应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论,确定手术方案和围手术期管理方案,并按规定书写记录(www.e993.com)2024年11月16日。(八)日间手术实施非局部麻醉者,病历书写内容包括术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录、麻醉/复苏记录、手术记录、麻醉...

山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁成功举办

山东省医学会核心制度与病历书写巡讲会场现场近日,山东省医学会2024年第二期核心制度与病历书写巡讲在济宁市第一人民医院举办。医院副院长冯雷参加活动并致辞,党委委员、副院长任长杰出席活动。来自全省各级医疗机构300余位医务管理同仁齐聚济宁、共享盛会。副院长冯雷开幕式致辞...

未来医院变形记:生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟 | 创新场景

为方便医生使用,“大模型生成式电子病历”提供了结构化输入方式和语音文本输入方式。输出内容方面,它能直接通过AI生成手术记录、出院小结和入院记录,然后为医生标注差异化,最终在医生确认后生成病历。不过听起来简单,让大模型生成的病历真正“可用”,还要解决大模型的“幻觉”问题。蚂蚁集团大模型技术总监陶东杰告诉钛媒...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

如果发现病历文件内容确有错误、遗漏、不准确等情形,可以在原文件需要纠正的内容上划线标识,并在该内容旁以附注的方式进行纠正性记录,并说明补正的原因,补正者签名、注明日期。纸质病历如果无空间书写补正意见,可标注见补正页,并另附补正页。对符合电子病历条件的狭义上的电子病历进行补正,需在计算机服务器上对补正...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

死亡病例讨论记录的书写内容主要是对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析,重点分析死亡的原因和影响因素。常见错误:1、病例讨论漏填死亡病历除按常规书写,要求客观、完整、科学、真实和连续性外,还要求一周内必须进行死亡讨论、尸体解剖以明确死亡原因,总结经验教训。有些死亡讨论流于形式,记录者即代表讨论者意见,...