专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

(一)为规范临床诊疗行为,促进日间手术质量管理的规范化、同质化,建议医疗机构建立和完善日间手术病历管理和质量控制制度与机制,加强病案内涵质量建设,规范日间手术病历书写,为医疗机构管理、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据。(二)随着医院信息化水平不断提高,可构建基于人工智能的日间手术电子病历全...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

内容包括:患者姓名、性别、年龄、身份证号、病案号、患者来源(本地、外地)、具体住址、保险类别(新农合、城镇职工、城镇居民、商业保险)、入院日期、出院日期、主要诊断、医疗总费用、未支付费用总额、其中未支付药品费、检查费、化验费、手术费、治疗费、卫生材料费。注:救治者身份明确但无力缴费或缴费困难的患者,...

【民法典解读】重温《民法典》77处变化

(8)明确医疗机构对病历资料的负有的义务、患者对病历资料享有的权利第一千二百二十五条规定,医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。(9)明确患者隐私和个人信息保护...

巾帼大学习|重温《民法典》77处变化

(8)明确医疗机构对病历资料的负有的义务、患者对病历资料享有的权利第一千二百二十五条规定,医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的,医疗机构应当及时提供。(9)明确患者隐私和个人信息保护...

永城市中医院医疗管理制度

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的患者,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及...

农业农村部畜牧兽医局关于征求《动物诊疗病历管理规范(草案)》和...

2.动物诊疗机构使用电子病历系统应当具备以下条件:(1)有数据存储、身份认证等信息安全保障机制;(2)有相关管理制度和操作规程;(3)符合其他有关法律、法规、规章规定(www.e993.com)2024年12月18日。3.电子病历系统应当能够完整准确保存病历内容以及操作时间、操作人员等信息,具备电子病历创建、修改、归档等操作的追溯功能,保证历次操作痕迹、操作...

医疗机构注意!门诊病历质量越来越重要

初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，...

2020年最新医疗质量安全十八项核心制度汇编(三)

第一条指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

【等级评审专栏】病历管理制度

病历管理制度一、定义指为准确反映医疗活动全过程,实现医疗服务行为可追溯,维护医患双方合法权益,保障医疗质量和医疗安全,对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。二、何谓病历书写时应当做到客观、真实、准确、及时、完整和规范?客观是指记录患者客观存在的信息;真实、准确是指记录的信息与实际...

【应知应会】护理查对制度

1.严格实施腕带识别制度,对神志不清、危重和无自主能力的病人使用“腕带”识别。2.急诊产妇由急诊医生和护士负责护送至产房并与产房护士进行交班。3.产妇出现临产表现时,病房护士应详细记录宫缩和胎心情况,及时将病人和病历送入产房;接班人员应及时检查胎心、宫缩、胎方位和宫口开大情况。