如何提升「病案首页和入院记录」病历内涵质量?常见缺陷有哪些?
入院记录之一:一般项目入院记录之二:主诉入院记录之三:现病史入院记录之四:既往史入院记录之五:个人史入院记录之六:家族史入院记录之七:体格检查入院记录之八:辅助检查入院记录之九:诊断病案首页(一)内涵质量要求1.诊断和手术操作填写完整规范、编码正确,并与病历书写相符合。2.各项目填写完整、...
浅谈|住院病历和门诊病历的解读
字段包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、家族史等。我们分别来看看每个字段的意思。(1)主诉:指患者就诊的主要症状(体征)及持续时间。(2)现病史:指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按照时间顺序书写。是住院病历记录的重点。(3)既往史:指患者过去的健康和疾病情况。(4)个人史...
带你挂号、候诊、进诊室,“AI陪诊师”将亮相人工智能大会
比如可根据需要记录用户及其亲属的个人信息、历史健康指标以及健康史(既往史、家族史、治疗史),结合用户历史健康档案自动分析,实现患者健康画像,充当患者的“随身AI智慧健康管家”。
AI医疗全球动态:Abridge获1.5亿美元融资,全诊通AI医生助理领跑国内
区别于Abridge只专注诊间的AI医疗文书书写,全诊通更关注医院的全流程服务,率先研发医疗对话机器人并推出「AI预问诊」,能够模拟临床医生诊疗思维,通过智能提问,预先采集患者的主诉症状、伴随症状、诊疗情况、既往史、家族史等医疗信息,不仅能帮助患者快速建立自我病情认知,还能5秒生成预问诊标准病历,同步医生工作站,方便医生...
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
7、讨论内容包括:病情分析,诊断意见,进一步检查意见,治疗方案,疗效分析及预后评估。8、病程记录(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等。
【注意】病历及病案首页书写相关注意事项
是病史中的主体部分,它记述疾病从起病就诊时,疾病的发生发展及其变化经过及诊治情况,包括七个内容一个自然段,现病史是入院记录的核心部分,也是错误最常出现的部分(www.e993.com)2024年9月9日。书写要点:1.起病情况与患病时间;2.主要症状特点;3.病因与诱因;4.病情的发展与演变;5.伴随症状;6.诊治经过;7.病程中的一般情况...
病历书写不规范 行政处罚不留情
2、《病历书写基本规范》第十二条第一款“门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。”和第十三条第二款“初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师...
眼科门诊病历书写
眼科门诊病历书写主诉:主要症状+持续时间,少于20字眼科病人,主要为视力障碍,感觉性症状,外观问题病史采集:现病史:起病时间,诱因,主要症状+伴随症状,治疗过程,有意义的阴性症状既往史:类似眼部发病史、眼部手术史家族史、遗传史、全身病史注意:眼别,与眼病相关的全身病史...
病历书写规范修订 完善医患纠纷易发生环节记录
有关住院病历的书写内容,《规范》要求包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。其中,对于“现病史”、“既往史”和“个人史”、“家族史”等内容做出细致要求...
卫生部修订病历书写基本规范(全文)
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。