【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

现病史:患儿祖父代诉,患儿出生后易“感冒”,口唇发绀,出生4个月时因“感冒”就医,发现心脏杂音,诊断为先天性心脏病(具体不详),患儿平时玩耍时稍运动即需蹲下休息...(既往史、个人史略)体格检查:...专科情况:心前区未见隆起,未触及震颤,心界叩诊,心尖于左第5肋间锁骨中线处,胸骨左缘3-4肋可听及III级收缩...

探案丨和野猪的一次“亲密接触”

现病史:2023-11-19患者在田间为阻止野猪掠食庄稼迎面抱住猪头,随后遭其攻击,被野猪獠牙戳进两肋下,伴全身多处挫伤,至当地医院急诊,查体:右肋缘10cm开放伤口、可见肋骨,左上臂、右下肢、左下肢多处软组织挫伤,左下腹可见长约8cm挫裂伤口,左下腰背部可见长约10cm挫裂伤口,伤口深,可见肌层断裂伴出血,头胸腹...

病例分享 | 反复腹痛、水肿,疾病沉疴20余年,罪魁祸首竟是罕见HAE

患者平时常出现过敏症状,皮疹多位于肘部、膝盖、双手。追问病史:23年前产后开始无明确诱因反复出现双手、双足背浮肿,2-3天可自行缓解。约8年前开始无诱因反复出现面部浮肿,浮肿从额头开始向下蔓延,一般持续5-7天可自行消肿,平均每年发病3-5次,抗敏药物等均无效。既往史:反复过敏史,曾检测过敏原对多种食物过...

病例分享丨一例贲门失弛缓症患者的麻醉思考

现病史患者1月前无明显诱因开始出现进食哽噎,偶有恶心、呕吐,无反酸烧心,无腹痛腹胀,在当地医院查胃镜、上消化道钡餐造影提示:贲门失弛缓症。发病以来,诉体重明显降低。既往史平素健康状况良好,20年前行贲门扩张术,否认肝炎、结核或其他传染病等病史及其密切接触史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认外伤...

中老年女性体检发现肺结节,看似平平无奇却“作恶多端”?PET-CT...

既往史:否认既往基础疾病。二、入院检查(2024-05-21)体格检查T36.2℃,P70次/分,R18次/分,BP122/76mmHg。神清,双肺未及干湿罗音,心律齐,心前区未闻及杂音,腹软无压痛,双下肢不肿。实验室检查血常规:WBC4.67×10^9/L,N64.4%,L31.4%,PLT154×10^9/L,Hb130g/L。

遇到四肢无力的患者诊断没思路?一个病例教会你!

3、继续询问相关病史,比如是否存在结核感染,或者密切的接触史,有助于感染性疾病的诊断;症状是否存在明显的波动性;既往是否存在类似症状的反复发作(www.e993.com)2024年12月19日。有助于排除神经肌肉接头病变如重症肌无力,或者离子通道病变如周期性瘫痪等。4、因为患者曾经于外院诊治,询问外院给予的检查、诊断、治疗以及对于该治疗的疗效。这有助于...

1235阳性?这种罕见的乙肝五项报告该怎么看

现病史:患者男性,86岁,由门诊因“发现肌酐升高9年余,反复双下肢水肿1月余”拟“慢性肾功能不全尿毒症期”轮椅入院。既往史:既往有“心脏瓣膜病、双侧股骨头坏死、慢性左心功能不全、心功能III级”(具体治疗不详);有“肾性贫血、腰椎滑脱症、腰椎椎管狭窄症”病史,有“前列腺增生”病史,有“乙肝”病史...

探案丨似是而非,肺内病灶究竟缘何而起?

既往史:2023-09确诊为食管鳞癌,予抗PD-L1(阿得贝利单抗)+白蛋白紫杉醇+奈达铂治疗6周期,2024-01-15起抗PD-L1单药治疗。高血压病史8年,最高150/90mmHg,因化疗后血压正常,目前未服用降压药物。二、入院检查(2024-02-01)体格检查T:38.5℃P:119次/分R:22次/分BP:122/67mmHg。神清,双肺未及...

北京华厦民众眼科医院第三届住院医师病历演讲赛圆满成功

该病历展示十分全面记录完整、鉴别诊断清晰,在后续的治疗与病程管理具有积极意义,同时,也建议在患者主诉和病情诊断方面需更加细致入微,确保既往史与现病史之间的逻辑关系清晰明了,以体现对疾病管理的专业性和严谨性。06屈光性白内障中心住院医师位萍

探案丨与猫相伴的“危机”

既往史及个人史:否认高血压、糖尿病等。否认结核、乙肝等。否认药物过敏史。二、入院检查(2023-09-12)体格检查T36.5℃,P72次/分,R22次/分,BP120/73mmHg查体:神志清,精神尚可,全身浅表淋巴结无明显肿大,双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音。心率72次/分,律齐,未及杂音。腹平软,无压痛反跳痛,双...