合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

死亡和非医嘱离院病历书写常见错误汇总,上报时这5类需注意~

《病历书写基本规范》中要求“抢救成功”指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次,成功1次。二、出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间的诊疗情况的总结,内容主要包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、...

病历书写不合规不等于不真实

医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在规范性、完整性、逻辑性等方面存在瑕疵,甚至可能会出现不可思议的错误。鉴于此,应当由医疗机构及其医务人员对病历中出现的可能影响病历真实性的瑕疵、错误等作出解释,或者提供其他资料...

病历书写有问题,医保可以处罚吗?

综合上述信息,运行病历(在架病历)是可以允许修正,但需留下修正痕迹。归档病历出现书写问题,医保部门进行处罚也是合情合理的,因为前面几个文件均写明,病历必须“真实、准确、及时、完整、规范”,且一般由一线医务人员书写以后,上级人员还有责任审查,假如大家都不认真书写、核对,只能说明相关人员的责任心欠缺,医院管理出现...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

根据《病历书写基本规范》第七条的规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”篡改病历资料的情形在于医疗机构对于病历进行了违规修改,如不规范的缩写和描述。如对于某种注射药物的每日每次用量进行了...

警惕!病历书写中一个意想不到的小错误,可能面临赔偿或撤职

病历书写出现错字时可以修改,但要按照规范进行修改根据《病历书写基本规范》第七条规定:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名(www.e993.com)2024年11月16日。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”根据以上规定,病历书写出现错别字是法律允许的,对于规范的修改也有明确...

50岁男子查出月经史,仅仅是“病历书写不规范”?

医院病历不仅应当真实反映患者病情，而且也反映出医院医疗质量。所以，病历书写应当是严谨规范的，出现50岁男子查出月经史这样的低级错误，无论如何都不应该。更重要的是，这个错误背后，仅仅是“病历书写不规范”的问题吗？郑尚东是否有过在棠城医院的住院治疗经历，棠城医院是否虚构病历，缺乏权威调查结论，在此恐怕无法...

西安市中医医院2020年优秀评比,获奖人员病历书写心得SHOW给你看(二)

首先依据患者的症状、体征及辅助检查作出初步的判断,制定诊疗计划,其次客观、真实、准确、完整的记录诊疗过程中患者出现的病情变化,以及我们对病情变化的处理,最后告知患者病情的预后转归。完整、真实、准确的病历书写,是我们对患者以及自己负责保护态度的体现,我们应当认真对待病历书写。”...

医方“完善”已封存病历起争议,经法院四次审理后如何判决?

医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范,并明确病历书写的格式、内容和时限。医疗机构应当为鉴定机构、患者与患者近亲属提供客观、全面、规范、完整的病历资料。《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条规定,医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定,填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能...

应患者要求修改病历,反被患者投诉!医生及医院均被处罚

1.手写病历。《病历书写基本规范》第7条规定,病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。2.打印病历。《病历书写基本规范》第31条规定,打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印,由相应医务人员手写签名。第33条规定,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改...