护士必知的不良事件报告制度
1、I级、1I级事件属于强制性(要求员工必须)报告范畴,主管医护或值班人员在发生或发现1、Ⅱ级事件时(特大事件2小时内报告、重大事件6小时内报告、一般事件24小时报告),24小时内填写《医疗安全(不良)事件报告与处理反馈表》,上报归口分平台。2.II级、IV级事件属于鼓励性报告事件,执行非处罚措施。主管医护或值班人...
又是跌倒不良事件!有护工的患者尤其需要注意!
同时中枢神经系统功能的病变会引起肌力下降,进一步诱发患者跌倒。改进措施1.增强宣教临床护士对认知障碍患者家属/护工宣教时,应评估家属/护工对预防跌倒的认知,采用多样化宣教方式,利用宣教图片及宣教视频,使宣教内容具体化:告知家属/护工如何协助患者日常活动预防跌倒、哪些时间和地点容易发生跌倒、不重视预防而造成的跌...
术后患者发生跌倒不良事件,得出的经验和思考!
以下分享一例2023年12月发生在我科的跌倒不良事件。事件的大致经过为:一名55岁肩关节术后的男性患者,在术后第一天遵医嘱拔除管后,在女性陪护的陪同下,首次下床解小便,因在卫生间持续用力排出大量尿液后,出现头晕心慌不适。由于是肩关节术后第一次下床,单手无力支撑且双下肢乏力,患者跪坐在病房卫生间门口,后患者大...
护理不良事件案例分析—坠床
患者坠床→护士立即到现场检查患者伤情→通知医生评估患者→检查患者坠床时的着力点→以正确的方式将患者搬至床上→严密观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化→必要时行X线或CT检查→嘱卧床休息→加强巡视、严密观察病情变化→认真交接班→填写《护理不良事件报告单》→报告总护士长→分析不安全因素→质量持续改进。原因...
如果患者在拍胸片的时候摔伤了,算谁的不良事件?
医院内的不良事件多了,护理不良事件只是其中的一部分。发生在放射科的患者摔倒事件,有《放射科坠床或跌倒防范措施及报告制度》来管,犯不着给护士“开刀”。护理不良事件,也是所有医院不良事件管理中最规范的,因为为了确保患者安全,为了确保护理安全。更有核心制度《护理不良事件管理者制度》、《护理不良事件报告制度》...
医院再次敲响警钟!医务人员为何不敢上报不良事件?
研究发现的不良事件类型与此前文献报告一致:39.0%属于药物相关不良事件(定义为服用药物导致的伤害),30.4%与手术或其他操作有关,15.0%与一般性患者护理有关(例如跌倒),11.9%为医院获得性感染(医疗相关);发生不良事件的平均住院时间是没有发生不良事件的2倍以上,分别为9.3天和4.2天(www.e993.com)2024年10月20日。
一例术后跌倒Ⅳ级不良事件案例分享
不良事件分级:Ⅳ级主要原因:患者依从性差,未遵医嘱严格卧床,自行下床如厕,陪护未有效搀扶导致跌倒。结果:跟腱再次断裂,二次手术原因分析1、医护人员方面:宣教力度不够,护士仅在术后首次宣教及晨间查房时告知患者需要绝对卧床休息,之后未进行再次告知,未体现宣教的连续性。医护人员安全意识淡薄,从思想上未引起足...
分析58万例不良事件报告,最常见的三项错误竟占56%
通过以上报告可以看出,减少不良事件,减少误诊,持续改进质量与安全问题是医疗工作的重中之重。除了建立全院级不良事件报告系统,运用质量分析工具辅助决策。现在国内部分先进医院已经开始应用智能手段进行不良事件的主动监测与预警,让误诊瞒报漏报无所遁形。参考原文:《中国卫生质量管理》第27卷第6期《中国医疗不良事件...
...品质提升正当时——我院护理部开展跌倒/坠床护理不良事件专题...
8月1日,我院护理部不良事件小组组织召开了“护理管理—跌倒/坠床不良事件”专题会议。护理部主任胡晓芳、副主任张敏、各片区总护士长、正副护士长及各护理单元护理骨干参加了此次会议。会议由内科总护士长申霞致开场词,围绕“见一叶落而知岁之将暮”的主题理念,将“通过细微迹象而洞察整个形势发展趋向和结果”这...
加强不良事件主动监测和预警,降低医院医疗风险,减少医疗纠纷
加强不良事件主动监测和预警的最终目的是为了更全面的保障医护人员和患者安全。因此,医院应加强医疗质量管理,推进医疗不良事件报告制度,明确医疗不良事件的概念界定、上报范畴、上报流程、上报时限、分析反馈、监督管理及各方权责等方面的内容,规范和指导医疗机构医疗不良事件报告制度的建设与发展,确保医疗不良事件上报工作和...