大数据赋能监管剑指欺诈骗保
近日,国家医保局官网发布了文章《山西省严厉打击五家医院涉嫌欺诈骗保问题》,曝光了欺诈骗保典型案例。经了解,2024年6-7月,国家医保局会同山西省医保局,运用大数据模型,对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查,根据可疑线索指向,对涉事5家医疗机构进行专项检查发现欺诈骗保问题。真实合理性问题归纳医保基金监管...
工伤骗保?检察院大数据模型让骗保犯罪无所遁形
北京市门头沟区矿产资源丰富,在向“生态涵养区”转型发展过程中,门头沟仍有因尘肺、外伤等工伤退养的工人1万余人。因工伤开药全额报销、医疗费用不设限额等原因,工伤骗保案件时有发生。2020年至2021年间,索某某在门头沟区从史某某、胡某某、田某某等人处收购工伤保险基金支付的药品,药品流向黑龙江、湖北、重庆等多...
一网打尽八年跨四省市骗保案
2022年9月,“嘉兴保险业反保险欺诈中心”根据中国银保信下发数据,分为高频出险驾驶员(交强、商业)、高频出险三者(交强、商业)四类,共涉及人/车35个,共计赔案数据133条,经反欺诈系统扩展查询后,初步分析研判赔案数据848条,发现重点人/车线索5个,涉及赔案数据408条。结合“浙里快处”红色风险预警数据和浙江...
汽修厂与客户合谋伪造车祸骗保,法院判了
在顺义法院审结的机动车保险诈骗案件中,半数以上案件是不法人员已成功骗取保险金,保险公司委托调查机构对事故进行调查后,由第三方调查机构人员发现事故疑点,才导致案发。为何骗保看起来如此不费吹灰之力,令保险公司难以发现?“在事故地点的选择上,违法人员往往会选择高速路出口或者村庄附近无监控的道路来伪造事故,...
蓄意撞车、虚构事故,青岛发布2023年反保险欺诈十大案例
案件调查:2023年,青岛市公安局经侦支队、国家金融监督管理总局青岛监管局指导青岛市打击保险诈骗犯罪中心,发挥信息系统优势,研发大数据反欺诈模型,对全国范围意外险诈骗线索开展筛查、串并,在18个省份追踪发现一大批意外险诈骗嫌疑人,涉及各层级保险公司211家,总案值近亿元。依托“云端”调度指挥机制,青岛经侦支队会同相关...
部分骗保行为由台前转入幕后 让监管“长牙齿”让大数据“长眼睛”
百姓的“看病钱”在一些不法分子眼中如同“唐僧肉”,随着近年来医保基金监管不断加码,全国各地不断有骗保“硕鼠”被揪出(www.e993.com)2024年9月15日。最高人民法院、最高人民检察院、公安部3月发布的数据显示,2023年,全国共32690名违法违规人员被处理,侦破医保诈骗案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,打掉犯罪团伙346个。
多地揭车险骗保内幕!竟能这么玩
以“内外勾结”式的案件为例,保险机构可谓防不胜防。对于当前车险骗保识别存在的困难,刘春生表示,可能包括三方面,一是车险欺诈手段不断翻新,一些新型的欺诈方式可能难以被及时发现和识别。二是信息共享不足,保险公司之间的信息共享不够充分,使得一些投保人可以在不同公司进行多次欺诈。三是调查取证困难,一些车险欺诈...
车险骗赔骗保缘何屡禁不止
“车险骗赔骗保案件屡禁不止,背后有多方面原因。”河南泽槿律师事务所主任付建在接受《金融时报》记者采访时表示,从法规政策上看,相关法律法规还不够完善,存在监管盲点,对违法行为的惩处力度不够,不足以形成有效震慑;从保险公司角度看,存在管理不善、审核不严的问题,给不法分子可乘之机,且反欺诈能力不足,对欺诈...
揭秘机动车骗保产业链 办理一批虚假诉讼监督案
“监督办案不是目的,助推治理才是最终目标。”基于这一理念,8月17日,平度市检察院针对在办理涉机动车保险领域虚假诉讼监督案件过程中发现的保险公司存在的问题,向相关保险公司“面对面”公开宣告送达检察建议,建议保险公司在现场勘验、应诉、理赔等方面加强和改进工作,减少和杜绝骗保情况发生。
两家医院涉嫌骗保被通报,大数据模型为医保监管赋能︱晋观医养
第一财经查阅这两家医院的工商注册资料发现,两家医院均为民营医疗机构。从近年来国家医保局通报的案例来看,民营医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”之一。一位多次担任国家飞检组组长的业内人士对第一财经表示,大数据一直是飞检的主要手段,先运用医保结算数据和医疗机构His数据比对,再根据His数据和临床实际及财务报表进行对比...