医疗机构如何提升各种「病程记录」病历内涵质量?附缺陷清单!
1.按规定书写病程记录:病危随时记录,至少每天一次;病重至少每两天一次;病情稳定至少每三天一次。2.及时详细的记录病情变化,包括患者的症状、体征和辅助检查结果。3.对患者的病情及重要的异常检查结果有分析和处理,诊治措施有依据,体现诊断过程与诊疗思路。4.其他要求详见各病程记录单项(病程记录之三至十五)。(...
医院流程最复杂科室之一!急诊信息化系统如何建设设计?
在文书处理上,按照相关规定,留观患者的电子病历与普通门急诊电子病历要求不同,需要记录留观的病案首页、留观记录、抢救记录、首次病程记录、日常病程记录及出留观小结等,且病历需要支持多天连续性的书写(一般留观不超过72小时,说明文书的书写起码有3天的连续录入需求)。而当前门急诊病历大多只有一个表单模版,是无法支持...
25岁医学生自杀后, 规培的真相一个接一个地暴露了出来 | 文化纵横
所谓病程其实就是流水账,我感觉自己不是医生,是个史官,在那里不停地写写写……你的谈话记录要一五一十地写下来,发生的一切事情都要写下来,这个东西如果没写全跟没写一样,如果没有签字也跟没写一样。(20211110L医生)住院时间长就意味着你的病程记录长。之前有一个住了8天的(患者),当时写病历写到崩溃。(2...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人住院过程中至少要有一次科主任查房记录,即使是主治医生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写,项目要填写完整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素,医院感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。
自查自纠 | 负面清单(第七期)|红花|达拉|注射液|床位费|材料费|...
3.部分手术操作、评估无记录,治疗项目无医嘱等河南1.不具备住院指征患者入院1-2天进行治疗2.进行普通插管的情况下加收了“可视喉镜”费用3.超范围治疗收费病患确诊为左肱骨大结节骨折治疗时使用99锝(云克)4.超限制用药收费,未按医保规定超限制兑换者使用托烷司琼注射液...
住院16天仅8次病程记录,23岁患者死亡后家属向医院索赔99万丨医法汇
依据规定,首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;日常病程记录最长不超过3天记录一次,其中病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间具体到分钟,病重患者,至少2天记录一次病程记录(www.e993.com)2024年10月19日。本案中,患者住院16天,期间市医院进行了上级医师查房、外科会诊、胃镜、腹部平片及MR检查,仅有8次病程记录不合常...
守在医院的角落,病案编码员是谁,他们如何记录疾病与生死?
当医疗行为伴随着病人的出院、康复或离世而结束,所有的疾痛故事都被留存在一份叫做“病案”的资料里。密密麻麻的病程记录,长则200多页,那是住院60天的危重病人;短则一两页,那是周期性的放化疗患者。就像普通话统一了全国各地的语音系统,ICD(国际疾病分类)编码是这些疾痛故事的“接头暗号”。它往往由一个英文字...
医故事丨84天日夜坚守,“迷你毛”闯关重生
“宝宝,爸爸妈妈来接你回家了”。妈妈此时热泪盈眶。“迷你毛”终于回到妈妈的怀里了,这一天等待得太漫长。从长长的病程记录、厚厚的护理记录单、出院记录上列着的16条诊断可以看出,对于“迷你毛”的父母和新生儿科的医护团队来说,他的治疗成长经历是让人难以忘记的。
新冠后遗症:隐秘之痛丨来自武汉新冠患者家庭的一手记录
2月时,范先生连续发烧十几天,咳嗽,畏寒,乏力,先是被隔离在酒店,多次上报社区,尝试各种途径,才住进医院。出院后,他感觉恢复得还好,不咳嗽,每天晚上散步,走一个小时。乏力时,中午睡下觉,就习惯了。5月申请复工,单位安排他做检查。做完CT检查,医生说他肺部没有完全吸收。单位是国企大单位,不同意他...