病历书写不合规不等于不真实
其中包括书写人认识、理解、书面表达能力欠缺,病历书写不认真、不准确,病历修改不规范,伪造、篡改病历内容等多种原因。“并不是所有情形都应被认定为病历不真实。”刘鑫对记者说。医务人员一般会在诊疗行为结束后即时书写病历文件,但鉴于医务人员文字表达能力不一、诊疗活动信息量大、书写时间有限等因素,病历可能会在...
病历书写的七大技巧及要点,超实用!
体检要认真仔细进行,按诊断学入院记录的要求书写好,重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等,颈抵抗感是否有,颈静脉是否充盈,双肺是否有啰音,心脏是否有各种杂音及其传导,胸部叩诊是否有实变,腹部的望、触、叩、听检查情况,重点是肠鸣音...
医生必备的病历质量提升攻略!洞悉质量内涵,规避医疗纠纷
3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论(入院诊断、诊断依据及鉴别诊断),或诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医生审签等。4.对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别分析)。5.科主任或副主任医师以上人员查房记录中无对危重、疑难患者进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签。
十八项医疗核心制度
查房内容:要先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱,开写次晨特殊检查的医嘱;向患者及家属征求对医疗、护理、生活等方面的意见,履行告知义务。(五)上级医师查房时,经治医师要携带病历、...
抢救记录如何写?
4.记录不全面:及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求,也是处理医疗纠纷时的原始证据。5.护理记录涂改与缺项:记录中有违规涂改的现象。6.医疗术语用词不当:有的护士文字掌控能力较差,医学术语运用不当。抢救护理记录书写的注意事项有哪些?
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
(1)讨论情况应及时摘要记入病程记录中,可另页书写,也可记录在病程记录中,内容包括:姓名,住院号,记录时间,讨论时间,主持人姓名及专业技术职务,参加人姓名及专业技术职务,讨论意见,签名等(www.e993.com)2024年10月20日。(2)“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断,治疗意见,要求集中主题,归纳讨论总结性意见,讨论记录由...
【焦点】病历管理制度要点解读|护士|经治|质控|医嘱|同意书|医疗...
根据运行病历质控内容,分为及时性、完整性和内涵质量质控。根据系统能否自动评分,将质控项目分为客观项目、主观项目。04病历书写时限即刻完成的记录:术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、手术清点记录、病危(重)通知书,病重(病危)患者护理记录急会诊,会诊医师在会诊申请发出后10分钟内到场,并即刻完成会诊记录意...
【收藏保存】病案管理及质控要点汇总
四、诊疗行为记录符合率(考核临床医师病历书写时对诊疗行为记录情况)指标十一抗菌药物使用记录符合率定义:单位时间内,抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。指标十二恶性肿瘤化学治疗记录符合率
【通报】多家医院病历书写不规范被处罚通报!罚款5万!
④转出记录中显示实施抢救,但没有抢救记录;⑤没有2019年11月12日值班医生刘春辉或其他医生对患者血压及血红蛋白变化的病程记录。3.在患者病历中转出记录记录患者4:10后病危病重状态,但没有向患者家属下达病危病重通知书。你(单位)违反了:《医疗事故处理条例》第五条;《病历书写基本规范》第三条,第二十二条...
罚款3万!罚款5万!多家医院病历书写不规范被处罚通报
3.在患者病历中转出记录记录患者4:10后病危病重状态,但没有向患者家属下达病危病重通知书。你(单位)违反了:《医疗事故处理条例》第五条;《病历书写基本规范》第三条,第二十二条第一款,第二款第八项,第十项,第二十七条;《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款,第十三条第一款的规定。