病历最新专家共识发布

1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。”《医疗机构病历管理规定》第二条规定“病历归档以后形成病案。”《医疗机构病历管理规定》第九条第一款规定“住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、...

【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

因为消化系统除包括消化道外,还包括肝、胆、胰等脏器。书写病历,用词一定要准确,符合科学事实,不可随笔乱写。7.重要医嘱更改未说明理由错误示例主诉:发热、皮色变黑月余。(病史、体格检查、门诊资料略)入院诊断:发热原因待查:败血症?结核病?恶性组织细胞病待排。病程记录:仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力,...

合规修改病历 医务人员应这样做

《病历书写基本规范》第七条明确了病历修改规则:“病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。”然而,该规定较为模糊。在临床实践中,医务人员修改病历的行为仍然常常引发争议。合规修改病历的考量因素病历是...

护理记录单书写范例,做好这些小细节就够了!

(书写在一般护理记录单上)。2、患者病情逐渐稳定,医嘱已停止病危通知,特护记录单转至一般护理记录单。3、入院后即为危重患者,直接记录在特护单上,病情平稳后再转记。11、医嘱的记录长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况,医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上,但护理记录单上应记录护理常规...

60问60答!2025高考报名你关心的都在这

残疾人考生网上报名时,首先选择本人残疾类别(共8个类别,分别为视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾、多重残疾和其他残疾),考生根据残疾证所示内容选择其中的1项并填写本人残疾证号码,然后选择是否申请提供夏季高考合理便利条件。申请提供合理便利的考生应下载并按要求填写《残疾人报考2025年普通高...

医美圈滴血劫财卷土重来?杭州时光医疗美容莆系旧习何时能改?

病例书写是否规范?回归的赵女士的投诉来看,眼综合是一级手术,但是时光医疗给到她的病历本只是潦草几个字,更有多处空白,赵女士后期联系医管局相关工作人员,工作人员表示,在杭州时光整形医院已经存档了一份完整病历,根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的相关规定,消费者在接受服务时享有知情权和选择权,在实际的...

专家共识丨日间手术病历书写与管理(2024版)

(五)日间手术病历不包括未按照日间手术路径管理的24h内入出院或24h内入院死亡病历。四、日间手术病历书写内容及要求(一)根据《规定》要求,日间手术病历包括住院病案首页、24h内入出院记录、术前讨论结论、手术/治疗记录、手术安全核查记录、手术清点记录、各类知情同意书、医嘱单、辅助检查检验报告单、体温...

病历书写不合规不等于不真实

病历书写不合规,即病历书写的时间、体例、格式、内容等不符合法律、法规、规章规定的情形。目前,病历书写不合规行为的认定,主要以《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范(试行)》等文件为参考依据。“这些文件多是国家为规范医疗机构病历书写行为而颁布的规范要求,属于管理性文件,目的在于提高病历书写质量、保障医疗...

伪造、篡改、隐匿病历……一医院违法事实多达10处!以此为戒,教你...

比如医生事后补写病历资料(医护人员根据《病历书写基本规范》规定的时间内书写病历的情形除外),删除对于医疗机构不利的记录;再比如伪造患者没有进行检查的化验单、CT报告单,或者由护士代医生进行签字、医护人员冒充患者或者患者家属进行签字,均属于伪造病历资料的情形。

前沿早聚焦|宅家也能看病?AI医生帮你线上就诊,告别医院长龙!

生成式AI将病历书写从8小时缩短至25分钟上海市一医院结合了蚂蚁的数字人技术,附加医院私有化部署的大语言模型,打造了上海市首个基于大模型语音交互的“AI陪诊师”,并为它取名“公济小壹”。最终效果上,通过大模型生成电子病历,上海市一医院能将原本5到10分钟的工作时长缩减到15至20秒。也就是说,原本一天8个...