日间手术病历书写与管理专家共识(2024版)
日间手术住院时间短、病种多、周转快,如采用24h内入出院记录,相对缺乏全面、系统的患者术前评估记录,可能导致患者的就医过程不能全程追溯;如书写完整的住院病历,其中的入院及术前评估记录要求过于复杂,医师的文书记录工作过于繁重,难以满足日间手术高效运转的工作需要。而患者门诊和住院阶段的诊疗数据流转依赖人工,信息...
多名医护参与篡改病历,医院被罚15万元
《病历书写基本规范》第七条规定,病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。《医疗机构病历管理规定(2013年版)》第十四条规定,医疗机构应当严格病历管理...
超说明书用药过程中如何防范风险
为防止出现不合理用药导致的风险,在诊疗过程中一定要全面掌握患者的现病史、既往史、过敏史、用药史,认真谨慎评估病情、过敏体质人群。可以通过实验室检查帮助医师科学、客观评估患者肝肾功能、心脏功能,识别高风险人群。3.科学规范书写病历在医疗损害责任纠纷案件中,病历是司法鉴定的重要依据,也是案件审理和责任判定的...
农村部公告 第734号 | 《动物诊疗病历管理规范》和修订版《兽医...
1.电子病历包括门(急)诊病历和住院病历。电子病历内容应当符合纸质门(急)诊病历和住院病历的要求。2.动物诊疗机构使用电子病历系统应当具备以下条件:(1)有数据存储、身份认证等信息安全保障机制;(2)有相关管理制度和操作规程;(3)符合其他有关法律、法规、规章规定。3.电子病历系统应当能够完整准确保存病...
十八项医疗核心制度|医生|急诊|手术|经治|高龄老人_网易订阅
(一)患者首次就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师。首诊医师要及时对患者进行必要的检查、作出初步诊断与处理,并认真书写病历。(二)诊断为非本科疾病,及时转至其他科室诊疗。若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救,同时向上级医师汇报,杜绝科室间、医师间推诿患者。
【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编
1、门急诊病历是医疗工作的原始记录,必须具有及时性、真实性、准确性、科学性(www.e993.com)2024年9月28日。2、病历自然项目要逐项填写。每次诊查均应填写年、月、日。3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。
永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...
3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者,必须及时收入院,如因本院条件所限,确需转院者,按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时,首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作,不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的患者,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及...
【周末推荐】若具备条件,电子签名与手写签名有同等法律效力
具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理,原件另行妥善保存。《规范》还明确了封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。依法需要封存电子病历时,封存的电子病历复制件可以是电子版;也可以对打印的纸质版进行复印,并加盖病案管理章后进行封存。封存的...
男子病历现月经史?奇葩病历背后有什么
郑先生质疑,医院伪造病历是为了骗取医保基金。其质疑并非空穴来风——在2015年,他曾前往该医院进行免费体检,该医院将医保卡、身份证都收走了,而事后查询郑先生发现,自己的医保账户中多了一条报销记录。从理论上讲,医院骗保是具备时机和技术条件的。值得一提的是,就在这两天,有媒体报道了一起“老汉被接进妇产医...
做好病历内涵质控工作,把握这几点关键要素
01、转变病历质控模式1.文书标准化文件标准化即利用过去在病历上的数据将各式各样的工作进行调整、统一。若满足一定的条件,所有的住院医疗照护均可进入临床路径。在记录临床路径的过程中完成各式各样的病历书写与SOP过程图,就是文件标准化。2.行动标准化...