【收藏】诊疗计划、病程记录该怎么写?病历常见问题分析来了!

病程记录:2月15日3PM,患者于2PM突然出现神志不清,双手握拳...体格检查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,对光反射迟钝,颈硬...5PM...体格检查:神清...评析由上述简介可知,患者病情危重。上述两次病程记录,首次记录患者神志不清,第二次记录神清,何时神志转清,缺乏记录。经查...

判赔41万!出院医嘱一定要高度细化

12月12日16:59病程记录:目前口服缬沙坦160mg,络活喜5mg,倍他乐克25mg,一日一次,氢氯噻嗪25mg,一日3次,目前血压控制在130-140/80-90mmHg。12月13日17:01病程记录:BP120/80mmHg。12月13日23:30病程记录:患者突发肢体无力、神志障碍1小时,复查CT示左侧额颞出血破入脑室。患者脑出血诊断明确,暂保守治疗。