病历最新专家共识发布

共识七:电子病历系统平台方应考虑分别建立病历及病案库管理。关于上述七项共识的法律依据与解读说明(一)病历与病案的范畴是不同的,病案的范畴大于病历。1.法律依据:《病历书写基本规范》第一条规定“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院...

病历书写时间减少40%,北京地坛医院怎么做到的?

他告诉“医学界”,除了用时长,病历书写实际相当复杂,可能涉及中文、英文、拉丁文等语言,包含上标、下标等各种符号,甚至还需要在多种输入法之间来回切换,“医学专有词汇极其复杂,也让病历书写任务变得繁重。”不只是这些,在临床医生书写病历的过程中,还要随时记录患者的适应证、禁忌证等,比如适应证是否符合医保报销标...

病历、病案首页、医保结算清单书写要点速览→

3、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。5、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩...

护理文书书写12项注意内容

使用中文和医学术语;护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确;书写过程中如出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过三处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。数字、时间、姓名禁止修改。记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录...

医学“普通话”要用起来

普及临床医学“普通话”,是保证病案首页书写规范,推进各医疗机构间电子病历信息系统互联互通的需要。有些大病、疑难疾病患者会经过多家医院的诊疗,电子病历便是上级医院医务人员诊疗的重要参考。使用统一、规范的医学名词,可以保障患者医疗记录的一致性、连续性、完整性,提升疾病诊疗效率。同时,病案首页是重要的医疗统计信息...

样本来了!病历内涵质量提升行动方案(2023-2025年)实施细则

(1)按照法律法规新要求,优化简化病历书写规范,进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等(www.e993.com)2024年11月16日。(2)加快落实“四统一”(病案书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等相关规范和标准的统一)工作,规范使用标准医学术语和缩写,常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准,规范使用疾病诊断、...

医院上线AI系统辅助问诊陪诊 线上“AI开处方”或越界

在北京友谊医院,AI能帮医生写病历。今年5月,云知声门诊病历生成系统在北京友谊医院应用。该系统能在复杂的医院环境中识别医患对话,精准捕捉关键信息,分离医患角色,并从中剔除与病情无关的内容,生成专业术语表达的信息摘要,以及符合病历书写规范要求的门诊电子病历。数据显示,在门诊病历生成系统的帮助下,北京友谊医院相关...

【收藏】医院等级评审门急诊工作制度汇编

3、医师应认真书写病历,使用医学术语,文字记载简练、准确,力求通顺完整,字迹清晰,并保持病历整洁,不得删改、剪贴。4、医师应记录主诉、现病史、既往史、过敏史。记录各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及辅助检查项目、具体治疗措施并签全名。5、现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的...

永城市中医院医疗管理制度_制度体系_基础信息_永城市中医院_卫生...

5、对已接诊的患者,需要会诊及转诊的,首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故,给医院造成直接经济损失者,由当事人承担责任。

行风建设_巢湖市妇幼保健计划生育服务中心

第五十一条……医疗卫生人员应当弘扬敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的崇高职业精神,遵守行业规范,恪守医德,努力提高专业水平和服务质量。第五十四条医疗卫生人员应当遵循医学科学规律,遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范,使用适宜技术和药物,合理诊疗,因病施治,不得对患者实施过度医疗...